پرش به محتوا
دانش آموز
فیلد های "
*
" اجباری هستند
نام و نام خانوادگی
*
این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی است
نسخه خود را انتخاب کنید
*
نسخه الکترونیکی
نسخه کاغذی
کد رهگیری نسخه الکترونیک
نسخه خود را آپلود کنید
فایل را اینجا رها کنید یا
انتخاب فایل
حداکثر اندازه فایل: 5 MB.
این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی است
محل سکونت
کرج
تهران
این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی است
شهر محل سکونت
کرج
آسارا
اشتهارد
ماهدشت
چهارباغ
طالقان
فردیس
کوهسار
کردان
محمدشهر
شهرجدیدمهستان
هشتگرد
نظرآباد
شماره همراه
*
کد ملی
سن
*
این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی است
نام بیمه تکمیلی
*
آتیه سازان حافظ
بیمه دی
بیمه البرز
بیمه دانا
بیمه آسماری
sos کمک رسان ایران
بیمه ایران
بیمه کوثر
بیمه آسیا
بیمه معلم
بیمه تجارت نو
بیمه رازی
بیمه سرمد
بیمه نوین
بیمه آرمان
بیمه پارسیان
بیمه ملت
بیمه ما
بیمه میهن
بیمه سینا
بیمه تعاون
بیمه کارآفرین
بیمه سامان
ندارم
نیاز به بررسی (اطلاعی ندارم)
این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی است
بیمه تکمیلی
دارم
ندارم
این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی است
بیمه پایه
تامین اجتماعی
خدمات درمانی
نیروهای مسلح
بیمه پایه ندارم
Name
این قسمت برای اهداف اعتبارسنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند.
